UPG KKPLapor OnlineFormulir 1 Penolakan
FORMULIR 1 PELAPORAN PENOLAKAN
  1. PELAPORAN PENOLAKAN ATAS PEMBERIAN HADIAH/CINDERAMATA DAN HIBURAN

  2. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 27/PERMEN-KP/2014 tentang Pedoman Teknis Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan KKP, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan laporan penolakan atas pemberian hadiah/cinderamata dan hiburan, sebagai berikut:
  3. Data Pelapor

  4. Nama Lengkap(*)
    wajib di isi
  5. NIP(*)
    Wajib diisi
  6. No. NIK/KTP(*)
    Wajib diisi.
  7. Jabatan(*)
    wajib diisi
  8. Pangkat/Golongan(*)
    Wajib diisi.
  9. Unit Eselon I(*)
    Wajib dipilih
  10. Unit Kerja(*)
    Wajib diisi
  11. Alamat Kantor(*)
    wajib diisi
  12. Alamat Rumah(*)
    wajib diisi
  13. Alamat Surat-menyurat(*)
    Wajib dipilih
  14. E-Mail(*)
    Wajib diisi
  15. No. Telp. Kantor(*)
    Wajib diisi
  16. No. Telepon Seluler(*)
    Wajib diisi
  17. Data Pemberi

  18. Nama Pemberi(*)
    Wajib diisi.
  19. Alamat Pemberi(*)
    wajib diisi
  20. Hubungan Pemberi dengan Anda(*)
    wajib diisi
  21. Informasi Gratifikasi

  22. Hadiah/cinderamata dan hiburan yang ditolak sebagaimana tercantum dalam kolom di bawah ini :
  23. Jenis Pemberian(*)
    wajib dipilih
  24. Bentuk Pemberian(*)
    wajib dicentang
  25. Bentuk Pemberian berupa Uang(*)
    wajib diisi
  26. Bentuk Pemberian Selain Uang(*)
    wajib diisi
  27. Perkiraan Nilai Total Pemberian yang Ditolak(*)
    wajib diisi
  28. Dalam rangka Kegiatan(*)
    wajib diisi
  29. Waktu pemberian
    Invalid Input
  30. Tempat Pemberian(*)
    wajib diisi
  31. Alasan Pemberian(*)
    wajib diisi
  32. Kronologis Pemberian dan Penolakan
    Invalid Input
  33. Unggah Foto Benda Gratifikasi
    Invalid Input
  34. Sebutkan Dokumen/Foto Benda Gratifikasi yang Diunggah/Dilampirkan
    Invalid Input
  35. Diketahui oleh Pimpinan?(*)
    Wajib diisi
  36. Verifikasi(*)
    Verifikasi
      RefreshInput Salah
  37. Isilah data di atas secara lengkap, karena sangat diperlukan untuk pengiriman informasi
  38.