BerandaLapor OnlineFormulir 1 Penolakan
FORMULIR 1 PELAPORAN PENOLAKAN
  1. PELAPORAN PENOLAKAN ATAS PEMBERIAN HADIAH/CINDERAMATA DAN HIBURAN

  2. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 27/PERMEN-KP/2014 tentang Pedoman Teknis Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan KKP, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan laporan penolakan atas pemberian hadiah/cinderamata dan hiburan, sebagai berikut:
  3. Data Pelapor
  4. Nama Lengkap(*)
    wajib di isi
  5. NIP(*)
    Wajib diisi
  6. No. NIK/KTP(*)
    Wajib diisi.
  7. Jabatan(*)
    wajib diisi
  8. Pangkat/Golongan(*)
    Wajib diisi.
  9. Unit Eselon I(*)
    Wajib dipilih
  10. Unit Kerja(*)
    Wajib diisi
  11. Alamat Kantor(*)
    wajib diisi
  12. Alamat Rumah(*)
    wajib diisi
  13. Alamat Surat-menyurat(*)
    Wajib dipilih
  14. E-Mail(*)
    Wajib diisi
  15. No. Telp. Kantor(*)
    Wajib diisi
  16. No. Telepon Seluler(*)
    Wajib diisi
  17. Hadiah/cinderamata dan hiburan yang ditolak sebagaimana tercantum dalam kolom di bawah ini :
  18. Jenis Pemberian(*)
    wajib diisi
  19. Bentuk Pemberian(*)
    wajib diisi
  20. Waktu pemberian
    Invalid Input
  21. Perkiraan Nilai Pemberian(*)
    wajib diisi
  22. Data Pemberi
  23. Nama Pemberi(*)
    Wajib diisi.
  24. Alamat Pemberi(*)
    wajib diisi
  25. Hubungan Dengan Pemberi(*)
    wajib diisi
  26. Alasan Pemberian(*)
    wajib diisi
  27. Keterangan
    Invalid Input
  28. Apakah terdapat dokumen/foto yang dilampirkan?
    Invalid Input
  29. Jika ada, sebutkan dokumen/foto yang diunggah/dilampirkan
    Invalid Input
  30. Unggah Foto Benda Gratifikasi
    Invalid Input
  31. Diketahui oleh Pimpinan(*)
    Wajib diisi
  32. Verifikasi(*)
    Verifikasi
      RefreshInput Salah
  33. Isilah data di atas secara lengkap, karena sangat diperlukan untuk pengiriman informasi
  34.