BerandaLapor OnlineFormulir 2 Penerimaan
FORMULIR 2 PELAPORAN PENERIMAAN
  1. PELAPORAN PENERIMAAN HADIAH/CINDERAMATA DAN HIBURAN

  2. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 27/PERMEN-KP/2014 tentang Pedoman Teknis Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan KKP, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan laporan penerimaan hadiah/cinderamata dan hiburan, sebagai berikut:
  3. Data Penerima
  4. Nama Lengkap(*)
    Wajib diisi
  5. NIP(*)
    Wajib diisi
  6. No. NIK/KTP(*)
    Wajib diisi.
  7. Jabatan(*)
    wajib diisi
  8. Pangkat/Golongan(*)
    Wajib diisi.
  9. Unit Eselon I(*)
    Wajib dipilih
  10. Unit Kerja(*)
    Wajib diisi
  11. Alamat Kantor(*)
    Wajib diisi
  12. Alamat Rumah(*)
    wajib diisi
  13. Alamat Surat-menyurat(*)
    Wajib dipilih
  14. E-Mail(*)
    Wajib diisi
  15. Telp. Kantor(*)
    Wajib diisi
  16. No. Telepon Seluler(*)
    Wajib diisi
  17. Hadiah/cinderamata dan/atau hiburan yang diterima sebagaimana tercantum dalam kolom di bawah ini :
  18. Jenis Penerimaan(*)
    Wajib dipilih salah satu.
  19. Bentuk Penerimaan(*)
    Wajib diisi
  20. Bentuk Penerimaan Uang(*)
    Wajib diisi
  21. Bentuk dan Nilai Penerimaan Perjalanan Dinas(*)
    wajib diisi
  22. Uraian Pos Pembiayaan Perjalanan Dinas(*)
    wajib diisi
  23. Bentuk dan Nilai Penerimaan Honor(*)
    wajib diisi
  24. Sebutkan Nama Kegiatan dalam Penerimaan(*)
    wajib diisi
  25. Bentuk Penerimaan Lain-lain(*)
    wajib diisi
  26. Bentuk Penerimaan Selain Uang(*)
    wajib diisi
  27. Apakah anggaran seperti penerimaan tersebut juga telah dibayarkan oleh instansi Anda (terjadi duplikasi)?(*)
    Wajib dipilih
  28. Waktu Penerimaan(*)
    Wajib diisi.
  29. Tempat Penerimaan(*)
    Wajib diisi.
  30. Data Pemberi
  31. Nama Pemberi(*)
    Wajib diisi.
  32. Alamat Pemberi(*)
    wajib diisi
  33. Hubungan dengan Pemberi(*)
    wajib diisi
  34. Alasan Pemberian(*)
    wajib diisi
  35. Kronologis Penerimaan(*)
    Wajib diisi.
  36. Apakah terdapat dokumen/foto yang dilampirkan?
    Invalid Input
  37. Jika ada, sebutkan dokumen/foto yang diunggah/dilampirkan
    Invalid Input
  38. Unggah Dokumen/Foto Benda Gratifikasi
    Jika ada dokumen yang dilampirkan wajib diisi
  39. Catatan Tambahan (bila perlu)
    Invalid Input
  40. Diketahui oleh Pimpinan?(*)
    Wajib diisi
  41. Verifikasi(*)
    Verifikasi
      RefreshInput Salah
  42. Isilah data di atas secara lengkap, karena sangat diperlukan untuk pengiriman informasi
  43.