UPG KKPLapor OnlineFormulir 2 Penerimaan
FORMULIR 2 PELAPORAN PENERIMAAN
  1. PELAPORAN PENERIMAAN HADIAH/CINDERAMATA DAN HIBURAN

  2. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 27/PERMEN-KP/2014 tentang Pedoman Teknis Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan KKP, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan laporan penerimaan hadiah/cinderamata dan hiburan, sebagai berikut:
  3. Data Penerima/Pelapor

  4. Nama Lengkap(*)
    Wajib diisi
  5. NIP(*)
    Wajib diisi
  6. No. NIK/KTP(*)
    Wajib diisi.
  7. Jabatan(*)
    wajib diisi
  8. Pangkat/Golongan(*)
    Wajib diisi.
  9. Unit Eselon I(*)
    Wajib dipilih
  10. Unit Kerja(*)
    Wajib diisi
  11. Alamat Kantor(*)
    Wajib diisi
  12. Alamat Rumah(*)
    wajib diisi
  13. Alamat Surat-menyurat(*)
    Wajib dipilih
  14. E-Mail(*)
    Wajib diisi
  15. Telp. Kantor(*)
    Wajib diisi
  16. No. Telepon Seluler(*)
    Wajib diisi
  17. Data Pemberi

  18. Nama Pemberi(*)
    Wajib diisi.
  19. Alamat Pemberi(*)
    wajib diisi
  20. Hubungan dengan Pemberi(*)
    wajib diisi
  21. Informasi Gratifikasi

  22. Hadiah/cinderamata dan/atau hiburan yang diterima sebagaimana tercantum dalam kolom di bawah ini :
  23. Jenis Penerimaan(*)
    Wajib dipilih salah satu.
  24. Bentuk Penerimaan(*)
    Wajib diisi
  25. Bentuk Penerimaan Uang(*)
    Wajib diisi
  26. Bentuk dan Nilai Penerimaan Perjalanan Dinas(*)
    wajib diisi
  27. Uraian Pos Pembiayaan Perjalanan Dinas(*)
    wajib diisi
  28. Bentuk dan Nilai Penerimaan Honor(*)
    wajib diisi
  29. Bentuk Penerimaan Lain-lain(*)
    wajib diisi
  30. Bentuk Penerimaan Selain Uang(*)
    wajib diisi
  31. Sebutkan Nama Kegiatan dalam Penerimaan(*)
    wajib diisi
  32. Perkiraan Nilai Total Penerimaan(*)
    wajib diisi
  33. Apakah anggaran seperti penerimaan tersebut juga telah dibayarkan oleh instansi Anda (terjadi duplikasi)?(*)
    Wajib dipilih
  34. Waktu Penerimaan(*)
    Wajib diisi.
  35. Tempat Penerimaan(*)
    Wajib diisi.
  36. Alasan Pemberian(*)
    wajib diisi
  37. Kronologis Penerimaan(*)
    Wajib diisi.
  38. Unggah Dokumen/Foto Benda Gratifikasi
  39. Sebutkan Dokumen/Foto Benda Gratifikasi yang Diunggah/Dilampirkan
    Invalid Input
  40. Catatan Tambahan (bila perlu)
    Invalid Input
  41. Diketahui oleh Pimpinan?(*)
    Wajib diisi
  42. Verifikasi(*)
    Verifikasi
      RefreshInput Salah
  43. Isilah data di atas secara lengkap, karena sangat diperlukan untuk pengiriman informasi
  44.