UPG KKPLapor OnlineFormulir 3 Pemberian
FORMULIR 3 PELAPORAN PEMBERIAN
  1. PELAPORAN PEMBERIAN HADIAH/CINDERAMATA DAN HIBURAN

  2. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 27/PERMEN-KP/2014 tentang Pedoman Teknis Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan KKP, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan laporan pemberian hadiah/cinderamata dan hiburan, sebagai berikut:
  3. Data Pemberi/Pelapor
  4. Nama Lengkap(*)
    wajib diisi
  5. NIP(*)
    Wajib diisi.
  6. No. NIK/KTP(*)
    Invalid Input
  7. Jabatan(*)
    wajib diisi
  8. Pangkat/Golongan(*)
    wajib diisi
  9. Unit Eselon I(*)
    wajib diisi
  10. Unit Kerja(*)
    wajib diisi
  11. Alamat Kantor(*)
    wajib diisi
  12. Alamat Rumah(*)
    wajib diisi
  13. Alamat Surat-menyurat(*)
    wajib diisi
  14. E-Mail(*)
    Wajib diisi
  15. Telp. Kantor(*)
    Wajib diisi
  16. No HP(*)
    Wajib diisi
  17. Hadiah/cinderamata dan hiburan yang diberikan sebagaimana tercantum dalam field di bawah ini :
  18. Jenis Pemberian(*)
    wajib diisi
  19. Bentuk Pemberian(*)
    wajib diisi
  20. Waktu pemberian
    Invalid Input
  21. Tempat Pemberian(*)
    wajib diisi
  22. Perkiraan Nilai Pemberian(*)
    wajib diisi
  23. Sebutkan Nama Kegiatan dalam pemberian tersebut(*)
    wajib diisi
  24. Data Penerima
  25. Nama & Alamat Penerima(*)
    wajib diisi
  26. Hubungan Penerima dengan Anda(*)
    wajib diisi
  27. Alasan Pemberian(*)
    wajib diisi
  28. Keterangan
    Invalid Input
  29. Unggah Foto Benda Gratifikasi
    Invalid Input
  30. Diketahui Pimpinan(*)
    Wajib diisi
  31. Verifikasi(*)
    Verifikasi
      RefreshInput Salah
  32. Isilah data di atas secara lengkap, karena sangat diperlukan untuk pengiriman informasi
  33.