BerandaLapor OnlineFormulir 4 Pemberian Atas Permintaan
FORMULIR 4 PELAPORAN PEMBERIAN ATAS PERMINTAAN
  1. PELAPORAN PEMBERIAN HADIAH/CINDERAMATA DAN HIBURAN ATAS PERMINTAAN

  2. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 27/PERMEN-KP/2014 tentang Pedoman Teknis Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan KKP, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan laporan pemberian hadiah/cinderamata dan hiburan yang dilakukan atas permintaan mitra kerja dan/atau pihak ketiga, sebagai berikut:
  3. Nama(*)
    wajib diisi
  4. NIP(*)
    Wajib diisi.
  5. No. NIK/KTP(*)
    Wajib diisi.
  6. Unit Kerja(*)
    wajib diisi
  7. Jabatan(*)
    wajib diisi
  8. Pangkat/Golongan(*)
    wajib diisi
  9. Telp. Kantor(*)
    Wajib diisi
  10. Alamat Rumah(*)
    Wajib diisi.
  11. No HP(*)
    Wajib diisi
  12. E-Mail(*)
    Wajib diisi
  13. Hadiah/cinderamata dan hiburan yang diberikan atas permintaan mitra kerja dan/atau pihak ketiga sebagaimana tercantum dalam field di bawah ini :
  14. Jenis Pemberian(*)
    wajib diisi
  15. Bentuk Pemberian(*)
    wajib diisi
  16. Waktu pemberian
    Invalid Input
  17. Perkiraan Nilai Pemberian(*)
    wajib diisi
  18. Nama & Alamat Pemberi(*)
    wajib diisi
  19. Hubungan Dengan Pemberi(*)
    wajib diisi
  20. Alasan Pemberian(*)
    wajib diisi
  21. Keterangan
    Invalid Input
  22. Unggah Foto Benda Gratifikasi
    Invalid Input
  23. Diketahui Pimpinan(*)
    Wajib diisi
  24. Verifikasi(*)
    Verifikasi
      RefreshInput Salah
  25. Isilah data di atas secara lengkap, karena sangat diperlukan untuk pengiriman informasi
  26.